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兒童血液腫瘤科兒童醫(yī)療輔導(dǎo)服務(wù)預(yù)約登記
1.姓名
2.年齡
3.性別
4.床號
5.登記號
6.家長電話
7.此次需要的服務(wù)類型
醫(yī)療程序前的安撫(如檢查/操作/手術(shù)前）
醫(yī)療程序中的陪伴
玩耍陪伴
家長心理支持
孩子心理支持
其他（請注明）
8.孩子對醫(yī)療程序的恐懼程度
非常害怕
比較害怕
有點(diǎn)害怕
不害怕
9.孩子喜歡的玩具/游戲類型
10.您對服務(wù)的期望
幫助孩子減輕恐懼
讓孩子更配合醫(yī)療程序
提供心理支持
讓孩子感到開心
其他（請注明）
11.您是否愿意接受后續(xù)的反饋調(diào)查
是
否
關(guān)閉
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