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輸液港患者自我管理現(xiàn)狀及健康生活方式水平調(diào)查問卷

尊敬的患者：您好！為系統(tǒng)了解輸液港患者自我管理現(xiàn)狀及健康生活方式水平，為優(yōu)化臨床護理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)，我們開展本次問卷調(diào)查。本問卷填寫時間大約15-30分鐘，實行完全匿名制，所有數(shù)據(jù)僅用于醫(yī)學(xué)科研，將嚴(yán)格保密您的個人信息。請您根據(jù)自身實際情況如實勾選，無需過多思考，您的真實反饋對我們至關(guān)重要。感謝您在治療期間抽出寶貴時間支持本次研究！
1. 姓名
2. 疾病
3. 性別
4. 年齡
5. 居住地
6. 文化程度
7. 婚姻狀況
8. 腫瘤分期
9. 主要治療方案
10. 病程（確診至今）
11. 所患疾病類型
12. 其他疾病
13. 置管期間的主要照顧者
14. 職業(yè)
15. 工作狀態(tài)
16. 輸液港置管天數(shù)
17. 家庭人均月收入
18. 您及家屬對疾病和治療的認(rèn)識程度
19. 帶輸液港期間是否出現(xiàn)過不良反應(yīng)
20. 輸液港類型
請根據(jù)自己對輸液港日常的保護情況，給自己打分，滿分5分，分?jǐn)?shù)越高代表對輸液港的保護做得越好（1=完全沒有做到，2=很少做到，3=少數(shù)做到，4=較多做到，5=完全做到）
21. 日常觀察與監(jiān)測
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
每天觀察輸液港周圍皮膚或置管側(cè)肢體有無紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)
使用輸液港治療期間，每天觀察貼膜有無卷邊、松脫、潮濕或污染
使用輸液港治療期間，觀察貼膜內(nèi)及周邊皮膚是否出現(xiàn)瘙癢、發(fā)紅或水泡
使用輸液港期間，觀察輸液過程是否出現(xiàn)滴速放緩（尤其在劇烈嘔吐、打噴嚏、咳嗽或變換體位后）
使用輸液港治療期間，觀察蝶形針延長管內(nèi)有無回血
使用輸液港治療期間，每天觀察針頭有無脫出、局部是否出現(xiàn)滲血、滲液、紅腫或疼痛等
22. 異常情況處理
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
若輸液港周圍皮膚或置管側(cè)肢體出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn)，立即回醫(yī)院或具備資質(zhì)的導(dǎo)管維護站點處理
使用輸液港治療期間，若貼膜出現(xiàn)卷邊、松脫或潮濕，立即告知醫(yī)護人員
使用輸液港治療期間，若貼膜內(nèi)及周邊皮膚出現(xiàn)瘙癢、發(fā)紅或水泡等表現(xiàn)，立即告知醫(yī)護人員
使用輸液港治療期間，若出現(xiàn)滲液、滲血、紅腫、疼痛、導(dǎo)管內(nèi)回血或輸液港針頭脫出，立即告知醫(yī)護人員
使用輸液港治療期間，若輸液不暢，立即告知醫(yī)護人員
23. 定期維護與支持
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
按醫(yī)護人員告知的時間，回醫(yī)院或具備資質(zhì)的導(dǎo)管維護站點進(jìn)行輸液港維護
24. 知識獲取途徑
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
通過網(wǎng)絡(luò)（如短視頻、科普文章等）獲取輸液港維護相關(guān)信息
通過輸液港相關(guān)手冊、海報等獲取輸液港維護的相關(guān)信息
通過醫(yī)護人員獲取輸液港維護信息
25. 日常生活與活動管理
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
不用置管側(cè)的手臂進(jìn)行刷碗、引體向上、打羽毛球等運動
使用輸液港治療期間，不用置管側(cè)的手臂做劇烈外展、擺臂或擴胸運動
不長時間采用置管側(cè)臥位
及時去除殘留膠布痕跡，保持輸液港周圍皮膚清潔干燥
避免輸液港周圍皮膚與安全帶、背包等直接摩擦或壓迫
穿寬松柔軟衣服，保護輸液港周圍皮膚
不用力摩擦或按壓輸液港
26. 維護與檢查配合
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
未經(jīng)醫(yī)護人員允許，不私自帶輸液港針頭出院
不將蝶形針留置超過7天
使用輸液港治療期間，保持局部清潔干燥，不私自撕下貼膜
27. 自我效能感
  • 完全沒有做到
  • 很少做到
  • 少數(shù)做到
  • 較多做到
  • 完全做到
認(rèn)為自己能每天觀察輸液港，并及時發(fā)現(xiàn)異常情況
認(rèn)為自己能找到專業(yè)人員，并按時進(jìn)行輸液港維護
主動獲取輸液港維護知識
日常工作、生活或運動中，認(rèn)為自己能對輸液港進(jìn)行正確的管理
請根據(jù)自己的實際情況，給自己打分，滿分5分，分?jǐn)?shù)越高代表對自我管理效能感越強（1=沒有信心，2=有一點信心，3=有信心，4=很有信心，5=非常有信心）
28. 情緒與壓力調(diào)節(jié)
  • 沒有信心
  • 有一點信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
從我的意識中排除令人苦惱的想法
利用放松來減輕我的焦慮
主動尋找方法來緩解壓力
做事情來幫我克服當(dāng)前的情緒困擾
即使是當(dāng)我感覺不好時，我也會努力緩解壓力
設(shè)法控制疾病相關(guān)的焦慮，不讓它發(fā)展到無法控制的地步
通過關(guān)注與我疾病不相關(guān)的事情來減輕我的焦慮
相信壓力是可以被控制的
使自己的壓力控制在健康的范圍內(nèi)
如果我感到郁悶，我會想辦法自我調(diào)整
能正確處理疾病和治療帶來的沮喪
29. 積極認(rèn)知與信念
  • 沒有信心
  • 有一點信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
想想那些比我年輕的人都生病了，自己的身體狀況還算是好的了
自從生病后仍能體驗到生活的樂趣
相信自己能夠應(yīng)付疾病壓力
相信治療還沒那么糟
關(guān)注生活中其他重要的問題
相信我能夠找到自我內(nèi)在的力量（信仰、意志等）來治療
相信自己一定會戰(zhàn)勝疾病
我對于自己的健康狀態(tài)持有積極的態(tài)度
30. 自主與行動力
  • 沒有信心
  • 有一點信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
能從醫(yī)生推薦的治療方法中選擇一種適合我自己的方法
能對于自己的治療方案做出選擇
能自己決定接受或不接受治療
能為自己做些特別的事情讓生活更美好
找到一種方法來幫助我度過這段困難時期
做事情幫助我克服當(dāng)前軀體上的困擾
做事情來控制我的疲乏
能夠積極應(yīng)對治療的副作用
31. 社會支持與利他
  • 沒有信心
  • 有一點信心
  • 有信心
  • 很有信心
  • 非常有信心
盡自己的能力幫助其他病人度過疾病和治療
本問卷包含對您現(xiàn)在生活方式或個人習(xí)慣的敘述。（1=從不，2=偶爾，3=經(jīng)常，4=總是）請根據(jù)您近3個月的生活習(xí)慣
32. 人際關(guān)系
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
很樂意稱贊別人的成功
維持有意義的人際關(guān)系（如與親友保持定期聯(lián)系）
樂于和好朋友在一起交流、相處
自愿給別人關(guān)心、愛和溫暖（如幫助他人、傾聽親友煩惱）
從人際網(wǎng)絡(luò)中得到情感或?qū)嶋H支持（如遇到困難時向親友求助）
33. 健康責(zé)任
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
選擇低脂肪、低飽和脂肪和低膽固醇的食物（如少吃油炸食品、烹飪用植物油）
出現(xiàn)不正常癥狀和體征時，及時向衛(wèi)生專業(yè)人員咨詢
限制糖和含糖食物（如奶茶、甜點、含糖飲料）攝入
閱讀或觀看健康促進(jìn)類雜志、電視節(jié)目或科普內(nèi)容
向健康專業(yè)人員提問，以理解其給出的診療或護理指導(dǎo)
對衛(wèi)生專業(yè)人士的建議不信任時，會尋求第二意見
主動與專業(yè)人士討論自身健康問題
每月至少進(jìn)行一次身體自檢（如觸摸淋巴結(jié)、檢查皮膚變化等）
向衛(wèi)生專業(yè)員咨詢自我保健方法（如飲食、運動建議）
參加健康保健相關(guān)的教育活動（如健康講座、護理指導(dǎo)課）
必要時主動尋求健康相關(guān)的指導(dǎo)和顧問幫助
34. 壓力管理
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
每天預(yù)留專門時間放松自己（如聽音樂、冥想、散步）
接受生活中無法改變的事情，不過度糾結(jié)
睡前回想開心的事情，緩解負(fù)面情緒
用特殊方式緩解壓力（如寫日記、培養(yǎng)興趣愛好、與人傾訴）
注意勞逸結(jié)合，避免過度疲勞
35. 營養(yǎng)
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
每天攝入面包、米飯、面食等谷類食物
每天吃水果
每天吃蔬菜
每天攝入肉、家禽、魚、干豆類、雞蛋或堅果類食物
購買包裝食品時，閱讀營養(yǎng)成分標(biāo)簽
每天按時吃早餐
36. 體育運動
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
遵循制定好的運動計劃（如每周固定3次散步、太極等）
每周至少參加三次劇烈運動（如快步走、騎自行車、有氧舞蹈、爬樓梯，每次20min或以上）
參加一些輕度至中度的身體活動（如散步30～40min，每周5次或以上）
參加一些娛樂活動（如游泳、跳舞、騎自行車）
每周至少做三次伸展運動
從日常生活中得到身體鍛煉（如飯后散步、盡量走樓梯而不坐電梯、少坐車多走路）
運動時會測量自己的脈搏
運動時達(dá)到自己的心率目標(biāo)
37. 精神成長
  • 從不
  • 偶爾
  • 經(jīng)常
  • 總是
感覺自己在積極的成長和變化
相信自己的人生是有目標(biāo)的
對未來充滿期待
向我人生的長期目標(biāo)努力
知道生命中什么對我重要
38. 調(diào)查日期
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