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留守兒童需求與狀況的問卷調(diào)查
第一部分：基本信息
1. 1. 您的身份是：
A. 留守兒童本人
B. 留守兒童的（外）祖父母
C. 留守兒童的其他監(jiān)護(hù)人（如伯伯、姑姑等）
D. 社區(qū)工作人員/教師
2. 2. 孩子的性別：
A. 男
B. 女
3. 3. 孩子目前所處的學(xué)段：
A. 幼兒園
B. 小學(xué)低年級（1-3年級）
C. 小學(xué)高年級（4-6年級）
D. 初中
E. 高中/中專/職高
4. 4. 孩子父母雙方外出務(wù)工的情況是：
A. 父親一人外出
B. 母親一人外出
C. 父母雙方均外出
5. 5. 父母平均多久回家一次？
A. 一個月以內(nèi)
B. 1-3個月
C. 半年
D. 一年
E. 一年以上
第二部分：生活照料與家庭經(jīng)濟(jì)
6. 1. 孩子目前的監(jiān)護(hù)人主要是？
A. （外）祖父母
B. 其他親戚
C. 母親或父親一方
D. 自己照顧自己/兄弟姐妹互助
E. 其他（請注明）
7. 2. 您認(rèn)為監(jiān)護(hù)人是否能很好地照顧孩子的日常生活（如飲食、穿衣、健康）？
A. 完全能照顧好
B. 基本能照顧，但有些力不從心
C. 照顧得比較吃力
D. 很難照顧好
8. 3. 家庭的主要經(jīng)濟(jì)來源是？（可多選）
A. 父母寄回的錢
B. 監(jiān)護(hù)人的勞動收入
C. 政府補(bǔ)助/低保
D. 其他（請注明）
9. 4. 您感覺目前家庭的經(jīng)濟(jì)狀況能否滿足孩子成長的基本需求（吃穿、學(xué)習(xí)用品等）？
A. 完全能滿足，尚有富余
B. 基本能滿足
C. 比較困難，有些緊張
D. 非常困難，難以滿足
第三部分：學(xué)習(xí)教育與興趣發(fā)展
10. 1. 在學(xué)習(xí)上，當(dāng)孩子遇到困難時，通常誰能提供輔導(dǎo)？
A. 監(jiān)護(hù)人
B. 學(xué)校老師
C. 同學(xué)或鄰居
D. 無人輔導(dǎo)，靠自己
E. 線上聯(lián)系父母
11. 2. 孩子每天完成家庭作業(yè)的情況如何？
A. 能獨(dú)立按時完成
B. 需要督促才能完成
C. 經(jīng)常遇到困難，完成質(zhì)量不高
D. 基本無法完成
12. 3. 除了學(xué)校課程，孩子是否有機(jī)會參加興趣班或課外活動（如體育、美術(shù)、音樂等）？
A. 有，經(jīng)常參加
B. 偶爾有機(jī)會參加
C. 幾乎沒有機(jī)會
D. 社區(qū)/學(xué)校有提供，但孩子不愿參加
13. 4. 您認(rèn)為孩子目前最大的學(xué)習(xí)困難是什么？（開放題）
第四部分：心理健康與情感溝通
14. 1. 孩子平時與父母的聯(lián)系頻率是？
A. 每天
B. 每周幾次
C. 每周一次
D. 半個月或更久一次
15. 2. 他們主要通過什么方式聯(lián)系？（可多選）
A. 打電話
B. 視頻通話
C. 微信/QQ文字聊天
D. 很少或幾乎不聯(lián)系
16. 3. 您覺得孩子與父母的關(guān)系如何？
A. 非常親密，無話不談
B. 關(guān)系較好，但交流不深
C. 關(guān)系一般，交流較少
D. 有些疏遠(yuǎn)，存在隔閡
17. 4. 孩子平時有什么心里話，最愿意跟誰說？
A. 父母
B. 現(xiàn)在的監(jiān)護(hù)人
C. 同學(xué)或朋友
D. 老師
E. 憋在心里，誰也不說
18. 5. 您是否觀察到孩子有以下情緒或行為？（可多選）
A. 開朗樂觀，情緒穩(wěn)定
B. 性格內(nèi)向，不愛說話
C. 容易發(fā)脾氣，情緒波動大
D. 表現(xiàn)出孤獨(dú)、失落感
E. 沉迷手機(jī)/網(wǎng)絡(luò)游戲
F. 都很正常，未發(fā)現(xiàn)特別問題
第五部分：安全認(rèn)知與社區(qū)支持
19. 1. 您或監(jiān)護(hù)人是否對孩子進(jìn)行過安全教育（如防溺水、交通安全、防性侵、網(wǎng)絡(luò)安全等）？
A. 經(jīng)常教育
B. 偶爾提到
C. 很少提及
D. 從未進(jìn)行
20. 2. 您認(rèn)為孩子目前面臨的最大安全風(fēng)險(xiǎn)是什么？（可多選）
A. 上下學(xué)途中的交通安全
B. 獨(dú)自在家時的用電、用火安全
C. 戶外活動時的溺水、摔傷等
D. 網(wǎng)絡(luò)詐騙、不良信息
E. 被欺凌或社會不良人員侵害
F. 其他（請注明）
21. 3. 孩子所在的學(xué)校或社區(qū)是否為留守兒童組織過專門的活動？
A. 經(jīng)常有（如周末課堂、主題活動等）
B. 偶爾有（如節(jié)假日活動）
C. 幾乎沒有
D. 不清楚
22. 4. 綜合來看，您認(rèn)為目前白午社區(qū)的留守兒童最迫切需要哪些方面的幫助和支持？（開放題，請寫下您的寶貴建議）
問卷到此結(jié)束，再次衷心感謝您的參與和寶貴時間！
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