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老年人膳食營(yíng)養(yǎng)與健康狀況調(diào)查報(bào)告
尊敬的老年朋友：您好！我們正在進(jìn)行一項(xiàng)關(guān)于老年人膳食營(yíng)養(yǎng)與健康狀況的調(diào)查。本調(diào)查旨在了解您的日常飲食習(xí)慣、營(yíng)養(yǎng)攝入情況以及健康狀況，以便為改善老年人營(yíng)養(yǎng)健康提供參考。您的參與對(duì)我們非常重要，所有信息僅用于統(tǒng)計(jì)分析，我們將嚴(yán)格保密。請(qǐng)您根據(jù)實(shí)際情況填寫，感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
男
女
2. 您的年齡
請(qǐng)選擇
3. 您的婚姻狀況
已婚
喪偶
離異
未婚
4. 您的文化程度
未上過學(xué)
小學(xué)
初中
高中/中專/技校
大專及以上
5. 您的居住情況
與配偶同住
與子女同住
與其他親屬同住
獨(dú)居
在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
6. 您目前的主要經(jīng)濟(jì)來源
退休金/養(yǎng)老金
子女贍養(yǎng)
政府補(bǔ)貼
個(gè)人儲(chǔ)蓄
其他
7. 您是否患有以下慢性疾?。啥噙x）>>>是
高血壓
糖尿病
高血脂
冠心病
腦卒中
骨質(zhì)疏松
關(guān)節(jié)炎
慢性呼吸系統(tǒng)疾病
其他
8. 您的體重是否有明顯變化（近半年）
明顯增加
略微增加
基本不變
略微減輕
明顯減輕
9. 您是否有咀嚼或吞咽困難
無困難
輕微困難
中度困難
嚴(yán)重困難
10. 您的食欲狀況如何
很好
較好
一般
較差
很差
11. 您通常每日進(jìn)餐次數(shù)
1餐
2餐
3餐
3餐以上
12. 您每周食用早餐的頻率
每天
5-6天
3-4天
1-2天
幾乎不吃
13. 您平均每周食用以下食物的頻率
每天
4-6次
2-3次
1次
幾乎不吃
谷類（大米、面粉等）
薯類（紅薯、土豆等）
蔬菜
水果
肉類（豬、牛、羊等）
禽類（雞、鴨等）
魚類及海鮮
蛋類
豆制品
牛奶及奶制品
堅(jiān)果類
油炸食品
腌制食品
14. 您每日飲水量大約是多少
少于500毫升
500-1000毫升
1001-1500毫升
1501-2000毫升
2000毫升以上
15. 您家常用的烹調(diào)方式（可多選）
蒸、煮
炒
炸
腌制、熏制
燉、燜
16. 您家做飯時(shí)是否限用鹽勺、控油壺
都使用
只使用其中一種
偶爾使用
從不使用
17. 您每天的進(jìn)餐次數(shù)
2次及以下
3次
4次及以上（含加餐）
18. 您每天的身體活動(dòng)時(shí)間（散步、太極、家務(wù)等）
少于30分鐘
30-60分鐘
61-120分鐘
多于120分鐘
19. 您獲取營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的渠道
電視/廣播
書籍/報(bào)刊
醫(yī)生/營(yíng)養(yǎng)師
家人/朋友
社區(qū)講座
網(wǎng)絡(luò)
其他
20. 您認(rèn)為目前自己的膳食營(yíng)養(yǎng)狀況如何
很好
較好
一般
較差
很差
21. 您在日常飲食中遇到的主要困難或問題是什么
22. 您對(duì)改善老年人膳食營(yíng)養(yǎng)有哪些建議或期望
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