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德惠市農(nóng)村老年人健康狀況調(diào)查研究

一、基本信息
1.年齡:
2.性別:
3.民族:
4.身高:
5.體重:
6.是否和子女一起居住:

二、下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法、您的感覺如何以及您進(jìn)行日?;顒幽芰θ绾?。如果您沒有把握如何回答問題,盡量作一個最好的答案。

1.總體來講,您的健康狀況是:
2.跟一年前相比,您覺得您現(xiàn)在的健康狀況是:

三、以下這些問題都與日常活動有關(guān)。您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制,程度如何?

1.重體力活動能夠(如跑步、舉重物、激烈運(yùn)動等) :
2.適度活動(如移桌子、掃地、做操等):
3.手提日雜用品(如買菜、購物等):
4.上幾層樓梯 :
5.上一層樓梯 :
6.彎腰、曲膝、下蹲:
7.步行1500米左右的路程:
8.步行800米左右的路程:
9.步行約100米的路程:
10.自己洗澡、穿衣:

四、在過去四個星期里,您的工作和日常活動有沒有因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題?

1.減少了工作或其他活動的時間 :
2.本來想要做的事情只能完成一部分 :
3.想要做的工作或活動的種類受到限制:
4.完成工作或其他活動有困難(比如,需要額外的努力):

五、在過去四個星期里,您的工作和日?;顒佑袥]有因為情緒(如感到消沉或者憂慮)而出現(xiàn)以下問題?

1.減少了工作或其他活動的時間:
2.本來想要做的事情只能完成一部分:
3.做工作或者其它活動能夠不如平時仔細(xì):

六、在過去四個星期里,您的身體健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社交活動?


七、在過去四個星期里,您有身體上的疼痛嗎?

八、在過去四個星期里,身體上的疼痛影響您的正常工作嗎(包括上班工作和家務(wù)活動)?

九、以下這些問題有關(guān)過去一個月里您的感覺如何以及您的情況如何?

1.您覺得生活充實嗎?
2.您是一個精神緊張的人嗎?
3.您感到垂頭喪氣,什么事都不能使您振作起來嗎?
4.您覺得平靜嗎?
5.您精力充沛嗎?
6.您的情緒低落嗎?
7.您覺得筋疲力盡嗎?
8.您是個快樂的人嗎?
9.您覺得疲勞嗎?
10.您的健康限制了您的社交活動(如走親訪友)嗎?

十、請對下面的每一句話,選出最符合您的情況的答案。

1.我好像比別人容易生?。?/legend>
2.我跟我認(rèn)識的人一樣健康:
3.我認(rèn)為我的健康狀況在變壞:
4.我的健康狀況非常好:
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