社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)查問卷（老年人家屬版）

為了方便給老年人提供更好的養(yǎng)老服務(wù)，特別設(shè)計此次問卷，向大家了解希望物業(yè)公司能夠為我們小區(qū)的老年人提供哪些養(yǎng)老服務(wù)，謝謝大家的配合。

1. 您的年齡

30歲以下30-40歲41-50歲51歲及以上

2. 您的家庭月收入(元)

5000以下5000-1000010000-2000020000以上

3. 您所贍養(yǎng)的老人每月領(lǐng)取的養(yǎng)老保險金額是(元)

無1000以下1000-20002000-30003000以上不便于透露

4. 您是否了解社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)(如助餐、助潔、助醫(yī)、文化娛樂等)

非常了解比較了解一般了解不太了解完全不了解

5. 您認(rèn)為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)對老年人生活的必要性如何

非常必要比較必要一般不太必要完全不必要

6. 您愿意為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)支付費用嗎

非常愿意比較愿意一般不太愿意完全不愿意

7. 以下社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)項目，您最感興趣的是

助餐服務(wù)(如送餐、社區(qū)食堂)助潔服務(wù)(如家庭清潔、衣物清洗)助醫(yī)服務(wù)(如定期體檢、慢性病管理、送醫(yī)陪護)家政服務(wù)(如代購，家電維修)文化娛樂服務(wù)(如老年大學(xué)、興趣社團、文體活動)心理慰藉服務(wù)(如聊天陪伴、情緒疏導(dǎo))其他服務(wù)(請注明)

8. 您希望社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)時間是

工作日白天周末白天晚間可根據(jù)需求靈活調(diào)整

9. 您能接受的每月社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)費用區(qū)間是(元)

200以下200-500500-10001000-20002000以上

10. 您認(rèn)為影響您支付社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)費用的主要因素是

服務(wù)價格服務(wù)質(zhì)量家庭經(jīng)濟狀況服務(wù)項目是否必要其他(請注明)

11. 若政府對社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)有補貼，您的消費意愿會

顯著提高有所提高沒有變化有所降低顯著降低

12. 您更傾向于哪種付費方式

按次付費按月付費按季度付費按年付費其他

13. 您還希望社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)增加哪些項目

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