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山西鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)中心服務(wù)選擇意愿調(diào)查
1. 您的性別是？
A.男
B.女
2. 您的年齡是？
A.60-69歲
B.70-79歲
C.80-89歲
D.90歲及以上
3. 您的文化程度是？
A.小學(xué)及以下
B.初中
C.高中（中專）
D.本科（大專）及以上
4. 您的婚姻狀況是？
A.有配偶
B.喪偶
C.離異
D.未婚
5. 您退休前的職業(yè)是？
A.國家機(jī)關(guān)、黨群組織、事業(yè)單位等行政辦事人員
B.私企職員
C.個(gè)體戶或無固定工作
6. 相信“養(yǎng)兒防老”并希望和子女一同居??？
A.完全認(rèn)同
B.比較認(rèn)同
C.中立/不確定
D.不太認(rèn)同
E.完全不認(rèn)同
7. 對(duì)社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)的了解程度？
A.非常熟悉
B.比較熟悉
C.有一定了解
D.聽說過但不清楚具體內(nèi)容
E.完全不了解
8. 對(duì)政府養(yǎng)老支持政策的認(rèn)可程度？
A.非常認(rèn)可
B.比較認(rèn)可
C.中立
D.不太認(rèn)可
E.非常不認(rèn)可
9. 對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)中心服務(wù)模式的了解程度？（全日托養(yǎng)、日間照料、居家上門、家庭支持）
A.非常了解
B.了解3種及以上服務(wù)模式
C.了解1-2種
D.僅知道名稱但不清楚服務(wù)內(nèi)容
E.完全不了解
10. 您個(gè)人平均月收入是？
A.2000及以下
B.2000-2999
C.3000-3999
D.4000及以上
11. 您的收入來源是？
A.養(yǎng)老金
B.子女提供
C.自己或配偶勞動(dòng)、積蓄
D.領(lǐng)政府救濟(jì)金及其他
12. 您的子女?dāng)?shù)量是？
A.0個(gè)
B.1-2個(gè)
C.3個(gè)及以上
13. 您子女的探望頻次是？
A.每天或每周多次（3-5次）
B.每周一次或每兩周一次
C.每月一次或每2-3月一次
D.半年一次
E.一年一次或更少
F.幾乎不探望或從不探望
14. 您日常生活照料的提供者有？
A.0位
B.1位
C.2位及以上
15. 您參與的養(yǎng)老保險(xiǎn)類型？
A.商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)
B.城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)
C.城鄉(xiāng)居民社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)
D.未參與
16. 您的社區(qū)是否有托老服務(wù)（日間照料）？
A.是
B.否
17. 您對(duì)您生活的滿意度是？
A.很滿意
B.滿意
C.一般
D.不滿意
E.很不滿意
18. 您認(rèn)為您的健康狀況是？
A.很好
B.好
C.一般
D.不好
E.很不好
19. 您是否會(huì)感到孤獨(dú)？
A.從不
B.偶爾
C.有時(shí)
D.經(jīng)常
E.總是
20. 您與他人溝通交往的意愿如何？
A.非常強(qiáng)烈
B.比較強(qiáng)烈
C.一般
D.比較弱
E.幾乎沒有
21. 您目前的慢性病種類數(shù)為？
A.0種
B.1-2種
C.3種及以上
22. 您是否ADL受損（日常生活活動(dòng)能力受損，如進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯）
A.是
B.否
23. 您是否IADL受損（完成工具性日常生活活動(dòng)能力受損，如購物能力、備餐能力、家務(wù)整理能力、洗衣能力、交通出行能力、財(cái)務(wù)管理能力、藥物管理能力、電話使用能力）
A.是
B.否
24. 基于您的實(shí)現(xiàn)情況，您希望選擇區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)中心的養(yǎng)老服務(wù)嗎？
A.非常愿意
B.比較愿意
C.一般
D.不太愿意
E.不愿意
25. 您會(huì)選擇哪項(xiàng)服務(wù)模式？（可多選）
A.全日托養(yǎng)
B.日間照料
C.居家上門
D.家庭支持
26. 具體服務(wù)內(nèi)容您傾向于？
A.全日托養(yǎng)（不選）
1、出入院服務(wù)
2、生活照料服務(wù)
3、膳食服務(wù)
4、清潔衛(wèi)生服務(wù)
5、洗滌服務(wù)
6、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)
7、文化娛樂服務(wù)
8、心理/精神支持服務(wù)
9、安寧服務(wù)
10、委托服務(wù)
11、康復(fù)服務(wù)
B.日間照料（不選）
1、就餐服務(wù)
2、精神/心理支持服務(wù)
3、文化娛樂服務(wù)
4、個(gè)人照護(hù)服務(wù)
5、保健康復(fù)服務(wù)
6、委托代辦服務(wù)
C.居家上門（不選）
1、助餐
2、助浴
3、助潔
4、助行
5、助醫(yī)
6、助急
7、家庭養(yǎng)老床位
8、探訪服務(wù)
D.家庭支持(不選)
1、護(hù)理技能培訓(xùn)
2、適老化改造指導(dǎo)
3、康復(fù)器具租賃
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