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北京市豐臺區(qū)老年人基層醫(yī)療服務需求和滿意度調(diào)查問卷

1. 您居住在哪條街道：
2.

性別：

3.

您的年齡：

4. .您目前的居住情況
5.

您的主要收入來源：

6. 您的月收入水平為：
7. 您是否有參與本地醫(yī)保：
8. 您的身體健康狀況：
9.

主要出行目的：

10. 主要活動范圍：
11.

您一般去哪就醫(yī)：

12.

您的就醫(yī)首選目的地是：

13. .您一般選擇就醫(yī)目的地時會優(yōu)先考慮哪些因素
14.

您一般會前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心或服務站就醫(yī)嗎？

15. 您到社區(qū)衛(wèi)生服務中心或服務站就醫(yī)的主要目的是：
16.

您前往最近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)的出行方式是：

17.

您前往最近的社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)需要多長時間：

18. 您選擇前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)就醫(yī)的原因是
19.

.您認為社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)存在的主要問題是：

20. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“功能完善程度”滿意度為：
21. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“診療能力”滿意度為：
22. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“就醫(yī)環(huán)境”滿意度為：
23. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“服務態(tài)度”滿意度為：
24. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“就醫(yī)便捷程度”滿意度為：
25. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“醫(yī)療價格”滿意度為：
26. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“醫(yī)療設施數(shù)量”滿意度為：
27. 您對附近醫(yī)療衛(wèi)生服務中心/站的“醫(yī)護人員醫(yī)療水平”滿意度為：
28. 您希望社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心(站)有哪些醫(yī)療衛(wèi)生服務
29.

步行前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，您比較便利的時間是幾分鐘：

30.

步行前往社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)，您最大限度能接受的時間是：

31. 您覺得社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務中心(站)以下那個方面有待提高
32. 您希望社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)增加哪些服務？
33. 您對您所在的街道或社區(qū)的服務設施還有哪些建議？
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