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黑龍江省雞西市農(nóng)村老年人智慧養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查問卷（60歲及以上老人版）

歡迎參加本次調(diào)查，本問卷旨在了解黑龍江省雞西市農(nóng)村地區(qū)60歲及以上老年人智慧養(yǎng)老服務(wù)的使用和需求情況。您的回答對(duì)我們非常重要，請(qǐng)根據(jù)您的實(shí)際情況填寫。本調(diào)查采用匿名方式進(jìn)行，所有個(gè)人信息將嚴(yán)格保密，僅用于統(tǒng)計(jì)分析。感謝您的支持與配合！
1. 您的性別
2. 您的民族
3. 您現(xiàn)在的年齡
4. 您現(xiàn)在與誰住在一起
5. 與您同住的有多少人(不包括您本人)
同住家庭成員情況
6. 第一位同住成員與老人關(guān)系
7. 第一位同住成員受教育程度
8. 第二位同住成員與老人關(guān)系
9. 第二位同住成員受教育程度
10. 您住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的主要原因
11. 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)費(fèi)用主要由誰支付
12. 您在養(yǎng)老院住了幾年了
13. 您獨(dú)居的主要原因是什么
14. 您獨(dú)居了多長(zhǎng)時(shí)間
15. 您覺得現(xiàn)在自己的健康狀況怎么樣
16. 過去一年來您覺得您的健康狀況有沒有改變
17. 您之前是否聽說過或用過通過手機(jī)、電腦或智能設(shè)備（如能測(cè)血壓的手表、緊急呼救按鈕）幫助養(yǎng)老的新服務(wù)
18. 您獲取智慧養(yǎng)老服務(wù)的主要途徑
19. 您覺得智慧養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施（如智能設(shè)備領(lǐng)取點(diǎn)、線下服務(wù)中心等）在農(nóng)村的分布是否方便
20. 在獲取智慧養(yǎng)老服務(wù)信息（如服務(wù)內(nèi)容、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、申請(qǐng)流程等）方面，您覺得是否便捷
21. 您目前是否正在使用以下智慧養(yǎng)老服務(wù)（可多選）
22. 您使用智慧養(yǎng)老服務(wù)的頻率是怎樣的
23. 如果您使用過智能健康監(jiān)測(cè)設(shè)備，您對(duì)其數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性的評(píng)價(jià)如何
24. 您在使用智慧養(yǎng)老服務(wù)過程中，是否遇到過以下問題（可多選）
25. 當(dāng)您通過這類服務(wù)發(fā)起需求（如呼叫、預(yù)約）后，通常能否得到及時(shí)有效的線下服務(wù)（例如：人員上門、問題解決）
26. 您對(duì)智慧養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度如何
27. 您對(duì)智慧養(yǎng)老服務(wù)響應(yīng)速度（如緊急呼叫后的響應(yīng)時(shí)間、線上咨詢回復(fù)時(shí)間）的評(píng)價(jià)是
28. 對(duì)于遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，您對(duì)醫(yī)生的專業(yè)水平和服務(wù)態(tài)度滿意嗎
29. 智慧養(yǎng)老的服務(wù)是否能滿足您的需求
30. 智能安防系統(tǒng)在您遇到緊急情況時(shí)，響應(yīng)是否及時(shí)
31. 是否有服務(wù)人員協(xié)助您使用智慧養(yǎng)老服務(wù)
32. 如果有服務(wù)人員協(xié)助您使用智慧養(yǎng)老服務(wù)，您對(duì)他們的專業(yè)程度滿意嗎
33. 您是否接受過關(guān)于智慧養(yǎng)老服務(wù)使用的培訓(xùn)
34. 如果接受過培訓(xùn)，您認(rèn)為培訓(xùn)效果如何
35. 您希望未來增加哪些智慧養(yǎng)老服務(wù)（可多選）
36. 您認(rèn)為提高智慧養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，最重要的是哪些方面（可多選）
生活方式與日常活動(dòng)
37. 您現(xiàn)在是否從事/參加以下活動(dòng)
  • 是
  • 否
家務(wù)（做飯、帶小孩等）
太極拳、廣場(chǎng)舞等戶外活動(dòng)
串門、與朋友交往
其他戶外活動(dòng)
種花養(yǎng)寵物
閱讀書報(bào)
飼養(yǎng)家禽、家畜
打牌或打麻將等
看電視聽廣播
參加社會(huì)活動(dòng)（有組織的活動(dòng)）
38. 您目前在日?；顒?dòng)中需要他人幫助時(shí)，誰是主要幫助者
39. 您認(rèn)為您的主要照料者在照料過程中有以下表現(xiàn)嗎
40. 您認(rèn)為您目前在日?；顒?dòng)中得到的這些幫助能夠滿足您的需要嗎
41. 近一個(gè)星期以來，您的子女/孫子女及其他親屬為您提供日常照料幫助的總小時(shí)數(shù)有多少
42. 您能否獨(dú)立完成以下活動(dòng)
  • 是
  • 否
獨(dú)自到鄰居家串門
獨(dú)自外出買東西
獨(dú)自做飯
獨(dú)自洗衣服
連續(xù)走2里路
獨(dú)自乘坐公共交通工具出行
43. 您一共上過幾年學(xué)
44. 您是否享受離/退休制度
45. 您是否參加養(yǎng)老保險(xiǎn)
46. 現(xiàn)在每月領(lǐng)取養(yǎng)老金
47. 如未參加養(yǎng)老保險(xiǎn)，原因是
48. 您現(xiàn)在主要的生活來源是什么
49. 除上述主要生活來源以外，您現(xiàn)在其他的生活來源是（限選五項(xiàng)）
50. 您所有的生活來源是否夠用
51. 您的生活在當(dāng)?shù)乇容^起來，屬于
52. 您們?nèi)胰ツ耆昕偸杖胧嵌嗌?/legend>
53. 您現(xiàn)在的婚姻狀況是
54. 您老伴（如再婚指最后一個(gè)老伴）的受教育程度
55. 您老伴（如再婚指最后一個(gè)老伴）目前的健康狀況
56. 目前，當(dāng)您身體不舒服時(shí)或生病時(shí)主要是誰來照料您
57. 如果您生重病，請(qǐng)問能及時(shí)到醫(yī)院治療嗎
58. 您患重病不去醫(yī)院的原因是
59. 您過去一年實(shí)際花費(fèi)的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括掛號(hào)、檢查、藥物等）總計(jì)多少元
60. 您過去一年實(shí)際花費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用（包括檢查、手術(shù)、藥物、住院費(fèi)等）總計(jì)多少元
61. 您的醫(yī)療費(fèi)用主要由誰支付
62. 從您家到最近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)有多遠(yuǎn)
63. 您是否進(jìn)行每年一次的常規(guī)體檢
64. 您平時(shí)與誰聊天最多（限選三項(xiàng)）
65. 如果您有心事或想法，最先向誰說（限選二項(xiàng)）
66. 如果您遇到問題和困難，最先想找誰解決（限選二項(xiàng)）
67. 近一年來，您的子女（包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶）給您現(xiàn)金（或?qū)嵨镎酆希┙痤~
兒子：
女兒：
孫子女：
68. 近一年來，您給子女(包括同住與不同住的所有孫子女及其配偶)提供現(xiàn)金（或?qū)嵨镎酆希┙痤~
兒子：
女兒：
孫子女：
69. 您所在社區(qū)是否有以下為老年人提供的社會(huì)服務(wù)
  • 有
  • 沒有
起居照料
上門看病、送藥
精神慰籍，聊天解悶
日常購物
組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)
提供法律援助（維權(quán)）
提供保健知識(shí)
處理家庭鄰里糾紛
其它（請(qǐng)注明）
70. 您是否希望社區(qū)為老年人提供下列社會(huì)服務(wù)
  • 是
  • 否
起居照料
上門看病、送藥
精神慰籍，聊天解悶
日常購物
組織社會(huì)和娛樂活動(dòng)
提供法律援助（維權(quán)）
提供保健知識(shí)
處理家庭鄰里糾紛
其它（請(qǐng)注明）
71. 您希望哪一種居住方式
生理健康狀況
72. 不戴眼鏡，您看視力表上的圓圈有沒有開口（如有，開口在什么地方）
73. 請(qǐng)問您是否戴假牙
74. 您在過去的一年里跌倒過嗎
75. 在那次/任何一次的跌倒中，您有沒有嚴(yán)重受傷到需要治療
76. 血壓測(cè)量（訪問員需為老人測(cè)量?jī)纱危瑑纱沃g間隔至少1分鐘）
第一次收縮壓（毫米汞柱）：
第一次舒張壓（毫米汞柱）：
第二次收縮壓（毫米汞柱）：
第二次舒張壓（毫米汞柱）：
77. 心率（次/分鐘）
78. 您的聽力情況
79. 您現(xiàn)在是否患有下列慢性疾?。ㄕ?qǐng)選擇是否有病、是否經(jīng)過醫(yī)院診斷、是否服藥、是否影響日常生活）
  • 是否有?。河?/li>
  • 是否有?。簺]有
  • 是否有?。翰恢?/li>
  • 是否診斷：是
  • 是否診斷：否
  • 是否服藥：是
  • 是否服藥：否
  • 影響程度：相當(dāng)大
  • 影響程度：一點(diǎn)兒
  • 影響程度：沒有
高血壓
糖尿病
心臟病
中風(fēng)及腦血管疾病
支氣管炎，肺氣腫，哮喘病或肺炎
肺結(jié)核
白內(nèi)障
青光眼
癌癥
前列腺疾病
胃腸潰瘍
帕金森氏病
褥瘡
關(guān)節(jié)炎
癡呆
癲癇
膽囊炎或膽石癥
血脂異常
風(fēng)濕或類風(fēng)濕
慢性腎炎
乳腺增生
子宮肌瘤
前列腺增生
肝炎
其他
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