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老年人需求問卷調查
1.您的年齡是？
≤64
65-74歲
75-84歲
≥85
2.您的性別是？
男
女
3.您的居住情況是？
獨居
與配偶同住
與子女同住
與配偶及子女同住
其他
3.您的身體狀況是？
完全自理
輕度依賴
中度依賴
重度依賴
5.您的患病情況：
一般慢性疾病
其他
無
6.子女探望頻率：
每天
每周2～3次
每周1次
每月1～3次
極少
7．月收入范圍
＜2000
2000～4000
4000～6000
＞6000
8.您現在的主要生活來源： 【多選題】
退休養(yǎng)老金
子女供養(yǎng)
個人積蓄
勞務工作收入
財產性收入
社會救濟（低保、五保）
商業(yè)保險養(yǎng)老金
其他
9.您目前的經濟狀況：
相當充裕且有余
大致夠用
略有困難
相當困難
10.您的醫(yī)保類型？
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保
商業(yè)保險
無醫(yī)保
11.您期望的養(yǎng)老方式？
居家養(yǎng)老
社區(qū)養(yǎng)老
機構養(yǎng)老
其他
12.在選擇養(yǎng)老服務時，您最看重哪些因素？？
服務質量和專業(yè)性
服務價格
地理位置與便捷性
機構口碑與信譽
設施與環(huán)境
醫(yī)護人員配置
服務項目多樣性
其他
13.您是否需要以下生活照料服務？
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
助餐服務
助浴服務
助醫(yī)服務
助行服務
助潔服務
助急服務
14.您是否需要以下健康護理服務？
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
定期體檢與康復訓練
上門醫(yī)療及家庭護理
遠程健康監(jiān)測服務
慢性病，常見病，多發(fā)病的診療服務，提供老年急救通道和雙向轉診服務
15.您是否需要以下心理健康服務？
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
日常陪伴聊天
節(jié)日關懷問候
興趣活動共享
心事傾聽傾訴
16.您是否需要以下安全服務？
完全不需要
不太需要
一般
需要
非常需要
居家防滑改造
智能跌倒監(jiān)測
輔助行走設備
用藥監(jiān)督可靠性
外出陪同
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