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B公司A店老年人飲食行為與肥胖及健康管理相關(guān)調(diào)查問卷
尊敬的叔叔/阿姨:
您好!我們正在開展“老年人飲食行為對肥胖的影響及干預(yù)策略”研究,旨在通過線上飲食點評、健康指導(dǎo)等服務(wù),助力您科學(xué)管理體重與健康。本問卷匿名填寫,信息僅用于學(xué)術(shù)研究和服務(wù)優(yōu)化,絕不泄露隱私。請您根據(jù)實際情況作答,感謝您的支持!
1. 性別:
男
女
2. 年齡:
60-65歲
66-70歲
71-75歲
76歲及以上
3. 身高(cm):__________ 體重(kg):__________
4. 居住情況:
與子女同住
夫妻同住
獨居
其他
5. 是否患有高血壓、糖尿病、高血脂等慢性疾病
是
否
6. 您每日三餐是否規(guī)律:
非常規(guī)律
基本規(guī)律
偶爾不規(guī)律
經(jīng)常不規(guī)律
7. 您每餐進食量:
七分飽(少量)
八分飽(適量)
九分飽(較多)
十分飽(過量)
8. 日常主食(米飯、面條等)攝入量:
偏少
適中
偏多
9. 每日蔬菜攝入量:
不足100g
100-300g
300-500g
500g以上
10. 每日蛋白質(zhì)食物(肉、蛋、奶、豆制品)攝入量:
偏少
適中
偏多
11. 主要烹飪方式(可多選):
蒸
煮
燉
炒
炸
烤
其他
12. 飲食口味偏好:
清淡(少鹽少糖少放油)
適中
偏咸
偏甜
油膩
13. 吃零食頻率:
從不
偶爾(每周1-2次)
經(jīng)常(每周3-5次)
每天
14. 每日飲水量:
不足500ml
500-1000ml
1000-1500ml
1500ml以上
15. 飲用含糖飲料頻率:
從不
偶爾
經(jīng)常
每天
16. 您是否會主動進行飲食打卡記錄自己的飲食:
每天
經(jīng)常
偶爾
從不
17. 您了解BMI(身體質(zhì)量指數(shù),判斷超重/肥胖)嗎:
非常了解
了解一些
不太了解
完全不了解
18. 您認為自己的體重狀況:
偏瘦
正常
超重
肥胖
不清楚
19. 您是否知曉肥胖可能引發(fā)慢性疾?。?/legend>
非常清楚
知道一些
不太清楚
完全不知道
20. 您認為飲食與肥胖的關(guān)聯(lián)程度:
密切相關(guān)
有一定關(guān)系
關(guān)系不大
沒有關(guān)系
21. 您是否愿意根據(jù)線上飲食點評調(diào)整飲食:
非常愿意
比較愿意
一般
不太愿意
不愿意
22. 每周運動次數(shù):
從不運動
1-2次
3-5次
6次及以上
23. 常做運動類型(可多選):
散步
太極拳/廣場舞
慢跑
游泳
健身器材鍛煉/抗阻運動
其他
不運動
24. 您是否購買過保健品:
是
否
25. 您購買保健品的主要目的
輔助控重
調(diào)節(jié)血脂/血壓
補充營養(yǎng)
增強免疫力
其他
26. 您選擇保健品時最關(guān)注的因素(可多選):
成分安全性
功效匹配度
品牌口碑
價格
專業(yè)推薦
其他
27. 您是否希望A店提供保健品與飲食搭配的指導(dǎo):
非常希望
比較希望
一般
不太希望
不希望
28. 您對線上飲食點評服務(wù)的期望
精準指出飲食問題
提供具體調(diào)整建議
結(jié)合保健品給出搭配方案
定期跟蹤反饋
其他
29. 您希望A店新增哪些健康管理相關(guān)服務(wù)
健康講座(飲食/控重主題)
一對一健康咨詢
體檢報告解讀
其他
30. 您對B公司A店的健康管理服務(wù)、線上飲食點評或保健品相關(guān)服務(wù)有其他建議:________________________________
再次感謝您的配合!祝您健康長壽、生活愉快!
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