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烏魯木齊市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求與滿意度調(diào)查問卷（老年人卷）
填寫說明: 本問卷旨在了解您在社區(qū)養(yǎng)老方面的需求與滿意度，所有選項(xiàng)均為單選，請根據(jù)您的實(shí)際情況在最符合的選項(xiàng)上打“√”。答案無對錯之分，調(diào)查結(jié)果僅用于學(xué)術(shù)研究，信息將嚴(yán)格保密。
1. 您的年齡:
A.60-69歲
B. 70-79歲
C. 80歲及以上
2. 您的性別:
A.男
B.女
3. 您的民族:
A.漢族
B.維吾爾族
C.其他（請注明:）
4. 您的居住情況:
A.獨(dú)居
B. 與配偶同住
C.與子女同住
D.其他
5. 您的健康狀況:
A.健康，生活完全自理
B.輕度失能，需部分協(xié)助
C.中度失能，需較多協(xié)助
D.重度失能，完全依賴他人
6. 您對社區(qū)提供的“助餐服務(wù)”（如社區(qū)食堂、送餐上門）的需求程度:
A.非常不需要
B.不需要
C.一般
D.需要
E.非常需要
7. 您對社區(qū)提供的“助浴、助潔”等生活照料服務(wù)的需求程度:
A.非常不需要
B.不需要
C.一般
D.需要
E.非常需要
8. 您對社區(qū)提供的“健康管理服務(wù)”（如健康檔案、慢病管理）的需求程度:
A.非常不需要
B.不需要
C.一般
D.需要
E.非常需要
9. 您對社區(qū)提供的“文化娛樂活動”（如老年大學(xué)、興趣社團(tuán)）的需求程度:
A.非常不需要
B.不需要
C.一般
D.需要
E.非常需要
10. 您對社區(qū)提供的“心理慰藉與社會交往支持”的需求程度:
A.非常不需要
B.不需要
C.一般
D.需要
E.非常需要
11. 您對社區(qū)現(xiàn)有養(yǎng)老服務(wù)的整體滿意度:
A.非常不滿意
B. 不滿意
C.一般
D.滿意
E.非常滿意
12. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的豐富性滿意度:
A.非常不滿意
B. 不滿意
C.一般
D.滿意
E.非常滿意
13. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的便利性（如距離近、時間合適）滿意度:
A.非常不滿意
B. 不滿意
C.一般
D.滿意
E.非常滿意
14. 您對服務(wù)人員的專業(yè)態(tài)度滿意度:
A.非常不滿意
B. 不滿意
C.一般
D.滿意
E.非常滿意
15. 您對社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的文化適宜性（如尊重民族習(xí)慣、提供雙語服務(wù)）滿意度:
A.非常不滿意
B. 不滿意
C.一般
D.滿意
E.非常滿意
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