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大學(xué)生視角下的家庭老年人狀況調(diào)查
1. 您的性別
男
女
2. 您的年級
大一
大二
大三
大四
社會人士
3. 您的家庭所在地
城市
鄉(xiāng)鎮(zhèn)
縣城
農(nóng)村
4. 您是否為獨生子女
是
否
5.
您家中（包括祖父母、外祖父母等直系親屬）有多少位65歲及以上老人
1位
2位
3位
4位
沒有
6.
您家中老人年齡分布
65-69歲:___人
70-79歲:___人
80-89歲:___人
90歲及以上：___人
7.
老人目前居住情況（可多選）
與子女同住
老兩口居住
獨自一人居住
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
輪住子女家
其他（請注明）
8.
您家中老人健康狀況（可多選）
基本健康，生活完全自理
患有慢性病但生活自理
需要部分生活照料
完全失能，需24小時照護(hù)
患有認(rèn)知障礙（如阿爾茨海默?。?/label>
9.
您家中是否有失能或半失能老人（連續(xù)3個月以上需要他人照料）？
是
否
10.
失能老人的主要問題（可多選）：
行動不便/臥床
如廁困難
洗漱困難
進(jìn)食困難
穿衣困難
認(rèn)知障礙
其他（請注明）
11.
目前主要照護(hù)者
配偶
子女
兄弟姐妹
保姆/護(hù)工
社區(qū)服務(wù)
養(yǎng)老機(jī)構(gòu)
其他（請注明）
12.
每月為老人照護(hù)的平均花費約為：
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元及以上
13. 照顧老人的主要壓力來源（可多選）
經(jīng)濟(jì)壓力
精神壓力
缺乏護(hù)理知識
影響工作或?qū)W業(yè)
家庭矛盾
其他（請注明）
14.
您認(rèn)為自己未來可能面臨的養(yǎng)老壓力有多大？
非常大
比較大
一般
比較小
非常小
15. 您對自己未來老年生活的態(tài)度
恐懼
茫然
坦然
積極
關(guān)閉
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