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小學(xué)生留守兒童心理健康調(diào)查
親愛的同學(xué):
你好！為了更好地了解同學(xué)們的生活和學(xué)習(xí)情況，幫助大家更快樂地成長，我們設(shè)計了這份問卷。這是一份匿名調(diào)查，答案沒有對錯之分，請你根據(jù)自己的真實想法和實際情況填寫。你的回答對我們非常重要，謝謝你的配合！
基本信息（可選填）：
你的性別:
男
女
你的年級:
1-3年級
4-6年級
監(jiān)護(hù)人類型:
爺爺奶奶
外公外婆
其他親戚
兄姐（或獨自居?。?/label>
第一部分：生活與情感狀態(tài)（第1-5題）
這部分主要了解孩子當(dāng)下的情緒感受和生活滿意度。
1. 當(dāng)你遇到開心的事情時，你最想第一時間告訴誰?
A. 爸爸媽媽
B. 爺爺奶奶/外公外婆
C. 老師或同學(xué)
D. 沒有人（自己藏在心里）
2. 當(dāng)你感到難過、委屈或者害怕時，你通常會怎么做?
A. 自己哭一場或生悶氣
B. 找爺爺奶奶說（但他們好像幫不上忙）
C. 找好朋友傾訴
D. 打電話給爸爸媽媽（如果聯(lián)系得上）
3. 你覺得自己現(xiàn)在的課余生活（放學(xué)后、周末）過得怎么樣?
A. 非常充實快樂
B. 比較平淡，就是寫作業(yè)和看電視
C. 感到很無聊，沒人陪我玩
D. 壓力很大，要幫家里干活
4. 你覺得自己和照顧你的爺爺奶奶/外公外婆關(guān)系怎么樣?
A. 非常好，很親密
B. 還可以，他們對我很好
C. 一般，有時候會因為小事吵架
D. 關(guān)系不好，他們管得太多或不懂我
5. 你是否經(jīng)常感到孤單?
A. 從來沒有
B. 偶爾會
C. 經(jīng)常會，特別是在晚上或過節(jié)時
D. 總是感到孤單
第二部分：學(xué)業(yè)與人際關(guān)系（第6-10題）
這部分主要了解孩子在學(xué)校的表現(xiàn)以及與同伴的相處
6. 你的作業(yè)通常是誰輔導(dǎo)或檢查的?
A. 父母（通過電話或視頻指導(dǎo)）
B. 爺爺奶奶（但他們看不懂，只是簽字）
C. 自己獨立完成
D. 請家教或去托管班
7. 在學(xué)校里，你有幾個可以說心里話的好朋友?
A. 有很多
B. 有兩三個
C. 只有一個
D. 一個也沒有
8. 你是否因為自己是留守兒童（或者家庭情況）而覺得比別人差?
A. 從來沒有，我很自信
B. 有時候會有點自卑
C. 經(jīng)常覺得自己不如別人
D. 會刻意隱瞞父母不在身邊的情況
9. 當(dāng)你和同學(xué)發(fā)生矛盾或被欺負(fù)時，你會怎么做?
A. 告訴老師
B. 找自己的好朋友幫忙
C. 忍氣吞聲，怕給家里添麻煩
D. 自己找對方理論，甚至打架
10. 你對學(xué)習(xí)的態(tài)度是怎樣的?
A. 很喜歡學(xué)習(xí)，想考個好成績讓父母高興
B. 還可以，按部就班
C. 覺得學(xué)習(xí)很枯燥，沒什么意思
D. 想放棄學(xué)習(xí)，早點出去打工找父母
第三部分：親子溝通與依戀（第11-15題）
這部分核心關(guān)注父母外出務(wù)工對孩子心理依戀的影響。
11. 你多久能和爸爸媽媽見一次面?
A. 每年春節(jié)都回來
B. 好幾年沒回來了
C. 暑假/寒假我去他們那里
D. 從來沒有見過（或極少）
12. 爸爸媽媽平時通過什么方式聯(lián)系你?（可多選）
A. 視頻通話（微信/QQ）
B. 電話
C. 寄信（很少見）
D. 很少聯(lián)系
13. 你覺得爸爸媽媽打來的電話，主要問的是什么?
A. 關(guān)心我的身體和心情
B. 問我的學(xué)習(xí)成績
C. 囑咐我要聽話，別惹事
D. 只是簡單說兩句就掛了
14. 你有多久沒有和爸爸媽媽一起過生日了?
A. 今年剛一起過
B. 有一年了
C. 好幾年了
D. 從來沒有過
15. 你最希望爸爸媽媽為你做的一件事是什么?（開放題，也可以給選項）
A. 回家陪我
B. 陪我過一次生日
C. 輔導(dǎo)我一次作業(yè)
D. 買我想要的玩具/衣服
第四部分：未來期望與自我調(diào)節(jié)（第16-20題）
這部分主要了解孩子的抗壓能力及對未來的看法。
16. 你對爸爸媽媽外出打工的看法是?
A. 理解，為了賺錢養(yǎng)家供我讀書
B. 不理解，覺得他們不愛我了
C. 無所謂
D. 很生氣，想讓他們立刻回來
17. 當(dāng)你很想爸爸媽媽，又聯(lián)系不上的時候，你會做什么來讓自己好受一點?
A. 看他們的照片
B. 玩游戲或看動畫片轉(zhuǎn)移注意力
C. 哭一場
D. 生氣地摔東西
18. 你是否覺得自己比同齡人更懂事（比如更會做家務(wù)、更獨立）?
A. 是的，我必須自己照顧自己
B. 還好，跟別人差不多
C. 不覺得，我還是想依賴別人
D. 我太累了，不想懂事
19. 你對未來的生活有什么打算?
A. 好好學(xué)習(xí)，將來考上大學(xué)，讓父母過好日子
B. 長大后去父母打工的城市找他們
C. 長大后不想打工，想留在家鄉(xiāng)
D. 沒想過未來，走一步算一步
20. 如果學(xué)校開設(shè)一個“悄悄話信箱”或者有心理老師專門聊天，你愿意去尋求幫助嗎?
A. 非常愿意
B. 如果遇到解決不了的大麻煩會去
C. 不好意思去，怕別人笑話
D. 不想去，覺得沒用
再次對您的積極參與表示萬分感謝，為耽誤了您寶貴的時間深表歉意！
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