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新自然科學(xué)探究社團(tuán)寒假班家長(zhǎng)報(bào)名問卷

一、學(xué)生核心信息
1. 學(xué)生姓名:________________________
2. 性別
3. 出生日期(年月日):________________________
4. 就讀學(xué)校及班級(jí):________________________
5. 健康狀況說明(有無過敏史/特殊健康注意事項(xiàng)):
6. 健康狀況說明(有無過敏史/特殊健康注意事項(xiàng))
二、家長(zhǎng)聯(lián)系信息
7. 監(jiān)護(hù)人姓名:________________________
8.  聯(lián)系電話(必填):________________________
9. 備用聯(lián)系電話(選填):________________________
10. 與學(xué)生關(guān)系:
11. 常用聯(lián)系郵箱(選填):________________________
12. 家庭住址(精確到小區(qū)):________________________
三、課程報(bào)名意向
13. 報(bào)名選擇:
14. 選擇該課程的主要原因(可多選):
15. 對(duì)作業(yè)輔導(dǎo)的額外需求:________________________
四、優(yōu)惠活動(dòng)參與信息
16. 優(yōu)惠方式選擇:
17.  結(jié)伴報(bào)名同伴信息(僅填姓名,雙人成行必填):________________________
五、補(bǔ)充建議(選填)
18. 您希望孩子在課程中重點(diǎn)收獲:________________________
19. 對(duì)寒假班課程/服務(wù)的其他建議:________________________
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