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生活質(zhì)量調(diào)查問卷\n（患者）

      本次問卷采用匿名形式，所有收集到的信息僅用于相關(guān)醫(yī)學(xué)研究與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)，不會泄露您的個人隱私，請您放心填寫。問卷內(nèi)容以選擇題為主，預(yù)計占用您10-15分鐘的時間。
1、住院號：
2、年齡  （歲）
3、 民族  （族）
4、 婚齡  （ 年）
5、家庭居住地
6、 文化程度
7、宗教信仰
8、子女情況
9、您目前的職業(yè)
10、您目前的醫(yī)療付費(fèi)方式 （可多選）
恐懼疾病進(jìn)展量表
  • 從不
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 總是
1我擔(dān)心疾病會進(jìn)展
2 在醫(yī)生檢查和一些定期體檢前我感到緊張
3我害怕疼痛
4我擔(dān)心得病后可能影響今后的工作
5在我緊張害怕時身體上有些癥狀出現(xiàn)(心跳加速,胃痛等)
6我擔(dān)心我的病會傳染給我的家人，尤其是我的孩子
7我擔(dān)心得病后社交活動和日常生活要依靠陌生人
8我擔(dān)心今后的生活中不能追求我的愛好或改變我的習(xí)慣
9我擔(dān)心疾病過程中會有一些大的治療(如手術(shù))
10我擔(dān)心治療和檢查過程中藥物損毀我的身體
11我擔(dān)心如果我發(fā)生什么事兒，家里會怎么樣
12我擔(dān)心今后不能再繼續(xù)從事工作了
本量表用來測評您和您的伴侶是如何應(yīng)對壓力。請在答題時根據(jù)您個人的情況做出最佳選擇，并在對應(yīng)的方框內(nèi)打“√”。請誠實答題，答案無對錯之分。
您如何與您伴侶溝通您的壓力
  • 極少
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
1我讓他知道，我很感謝他實際的支持、建議和幫助
2當(dāng)我比較忙的時候，我會請他幫忙
3當(dāng)我做得還不夠好或者當(dāng)我遇到問題時，我會通過我的行為讓他知道
4我坦誠地告訴他我的真實感受并會感謝他的支持
當(dāng)您有壓力時，您的伴侶如何做？
  • 極少
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
5他能感受并理解我的壓力
6他會告訴我他在我身邊
7他責(zé)備我沒有很好的應(yīng)付壓力
8他幫助我從不同角度看待壓力情境
9他注意傾聽我訴說，讓我有機(jī)會溝通困擾我的原因
10他沒有認(rèn)真對待我的壓力
11他提供支持，但是不情愿或不積極
12為了幫助我應(yīng)對困境，他分擔(dān)通常需要我做的事情
13他可以幫助我分析情況，以使我更好地面對問題
14當(dāng)我太忙時，他可以幫助我
15當(dāng)我有壓力時，他傾向于回避
當(dāng)您的伴侶有壓力時，他如何與您溝通?
  • 極少
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
16他讓我知道他感謝我實際的支持，建議和幫助
17當(dāng)他比較忙的時候，會請我?guī)兔?/div>
18當(dāng)他做得還不夠好、或者當(dāng)他有問題時，他會通過他的行為告訴我
19他坦誠地告訴我有關(guān)他的真實感受并會感謝我對他的支持
當(dāng)您的伴侶有壓力時，您如何做?
  • 極少
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
20我對他的壓力表示同情和理解
21我會告訴他，我就在他身邊
22我責(zé)備他沒有很好應(yīng)付壓力
23我告訴他也許情況并沒有那么糟糕并幫助他從不同角度看待壓力情境
24我注意傾聽他訴說，讓他有機(jī)會溝通困擾他的原因
25我沒有認(rèn)真對待他的壓力
26當(dāng)他有壓力時，我傾向于回避
27我不情愿或不主動地提供支持，因為我認(rèn)為他應(yīng)該自己處理自己的問題
28為了幫助他應(yīng)對困境，我會承擔(dān)通常需要他做的
29我會試圖與他一起客觀地分析情況，以使他能理解和改變困境
30當(dāng)他感到有太多事情要做時，我會幫助他
當(dāng)您與您的伴侶都有壓力時，你們?nèi)绾巫?
  • 極少
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
31我們試著共同面對問題并尋找明確的解決方案
32我們一起認(rèn)真地討論所面臨的問題及需要采取的應(yīng)對措施
33我們相互幫助，使雙方從不同角度正確地分析問題
34我們一起從事一些活動來放松身心，比如按摩、一起沐浴、或聽音樂
35我們彼此深愛對方，可以用愛的方式來應(yīng)對壓力
作為一對伴侶，您如何評價你們的應(yīng)對方式?
  • 極少
  • 很少
  • 有時
  • 經(jīng)常
  • 非常頻繁
36我對我的伴侶提供的支持，以及我們一起應(yīng)對壓力的方式感到滿意
37我對我的伴侶提供的支持很滿意，同時我覺得我們一起應(yīng)對壓力的方式是有效的
下面的問題是詢問您對自己健康狀況的看法、您的感覺如何以及能力如何。如果您沒有把握回答，盡量選一個最接近的答案，請在最符合您實際情況的選項上打“ √ ”

1、總體來講，您的健康狀況是：

2、跟1年以前比您覺得自己的健康狀況是：
3、以下這些問題都和日?；顒佑嘘P(guān)。請您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動?如果有限制，程度如何?
  • 有很多限制
  • 有一點(diǎn)限制
  • 根本沒有限制
(1)重體力活動：如跑步舉重、參加劇烈運(yùn)動等  
(2)適度的活動：如移動一張桌子、掃地、打太極拳、做簡單體操
(3)手提日用品：如買菜、購物等
(4)上幾層樓梯
(5)上一層樓梯
(6)彎腰、屈膝、下蹲 
(7)步行1500米以上的路程：
(8)步行800米的路程
(9)步行100米的路程：
(10)自己洗澡、穿衣
4、在過去一段時間里，您的工作和日?；顒佑袩o因為身體健康的原因而出現(xiàn)以下這些問題？
  • 有
  • 沒有
(1)減少了工作或其他活動時間：
(2)本來想要做的事情只能完成一部分：
(3)想要干的工作或活動種類受到限制：
(4)完成工作或其他活動困難增多(比如需要額外的努力）：
5、在過去一段時間里，您的工作和日?；顒佑袩o因為情緒(如感到消沉或憂慮)而出現(xiàn)以下問題?
  • 有
  • 沒有
(1)減少了工作或活動時間：
(2)本來想要做的事情只能完成一部分：
(3)做工作或其他活動不如平時仔細(xì)：

6、在過去一段時間里，您的健康或情緒不好在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會交往?

7、在過去一段時間里，您有身體疼痛嗎?
8、在過去一段時間里，您的身體疼痛影響了您的工作和家務(wù)嗎?
9、以下這些問題有關(guān)過去一段時間里您的感受如何以及您的情況如何。 (對每一個問題，請勾出最接近您的感受的那個答案)
  • 所有的時間
  • 大部分時間
  • 比較多時間
  • 一部分時間
  • 小部分時間
  • 沒有這種感覺
(1)您覺得生活充實嗎?
(2)您是一個精神緊張的人嗎?
(3)您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎?
(4)您覺得平靜嗎?
(5)您精力充沛嗎?
(6)您的情緒低落嗎?
(7)您覺得筋疲力盡嗎?
(8)您是個快樂的人嗎?
(9)您感覺疲勞嗎?
(10)您的健康限制了您的社交活動(如走親訪友)嗎?
10、請對下面的每一句話，選出最符合您情況的答案
  • 絕對正確
  • 大部分正確
  • 不能確定
  • 大部分錯誤
  • 絕對錯誤
(1)我好像比別人容易生病
(2)我跟我認(rèn)識的人一樣健康
(3)我認(rèn)為我的健康狀況在變壞
(4)我的健康狀況非常好
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