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佛山市實驗中學(xué)2025-2026第二學(xué)期心理開學(xué)普查班主任反饋調(diào)查表

     各位班主任們好，根據(jù)《廣東省教育廳關(guān)于加強(qiáng)2026年春季學(xué)期學(xué)生心理健康教育的通知》要求，各學(xué)校要在春季開學(xué)心理排查的基礎(chǔ)上做好在校學(xué)生心理狀況研判工作，對重點(diǎn)危機(jī)學(xué)生做到定策干預(yù)、定期跟蹤，定人跟進(jìn)。為此麻煩班主任根據(jù)本班的實際情況填寫下表。
1. 你所在年級班級？（如101）
2. 班主任姓名
3. 班級里是否有高危學(xué)生，認(rèn)知上悲觀厭世，出現(xiàn)自我傷害行為、自殺念頭或自殺行為？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
4. 班級里是否有診斷為心理障礙、心理疾病，正在服用精神藥物的學(xué)生？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
5. 班級里是否有學(xué)生身體出現(xiàn)嚴(yán)重疾病，倍感痛苦，治療周期長，或出現(xiàn)不明原因的身體不適？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
6. 班級里是否有家庭發(fā)生重大變故，家庭關(guān)系惡劣，親子關(guān)系緊張的學(xué)生？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
7. 班級里是否有學(xué)生學(xué)習(xí)壓力過大，學(xué)習(xí)困難，出現(xiàn)開學(xué)適應(yīng)不良、頻繁請假的學(xué)生？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
8. 班級里是否有學(xué)生性格過于內(nèi)向、孤僻，沒有人際交往，缺乏社會支持的學(xué)生？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
9. 班級里是否有學(xué)生情緒不穩(wěn)定不健康，經(jīng)常情緒低落，時常莫名其妙哭泣或暴躁不安的學(xué)生？（填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
10. 班級里是否有學(xué)生嚴(yán)重失眠，常常無精打采，神情呆滯，認(rèn)知不清楚等狀況的學(xué)生？填寫學(xué)生姓名，簡單情況）
11. 開學(xué)以來，班級里是否有學(xué)生申請請長假或者休學(xué)的情況，請留下學(xué)生的名字？
12. 有無上述調(diào)查沒有提到的其他心理不健康的情況？
13. 綜上所述，你認(rèn)為需要心理健康教師找她談話介入的學(xué)生名字是？（填寫名字，簡單情況）
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