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社區(qū)老年人跌倒風險因素\n調(diào)查問卷

尊敬的社區(qū)居民：

您好！首先感謝您百忙中抽出時間參與此次調(diào)查。我們進行此項調(diào)查的目的是為了進一步預防社區(qū)老年人跌倒，了解社區(qū)老年人跌倒風險因素情況，誠邀您參加此次問卷調(diào)查！我們將嚴格遵循保密原則，做好關于您個人相關信息的保密工作。您的參與對預防社區(qū)老年人跌倒至關重要，請您如實填寫，非常感謝您的參與和配合！

哈爾濱醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院

全科醫(yī)療科

2025年12月

您好，首先非常感謝您能夠參與我們的此次調(diào)查。我們是哈爾濱醫(yī)科大學哈爾濱市社區(qū)老年人跌倒風險因素的分析的研究課題組的成員，正準備進行一項關于哈爾濱市社區(qū)老年人跌倒風險因素情況的調(diào)查，下面我將為您對此次調(diào)查進行一些說明，非常感謝您的配合!

有關您身份的記錄都是嚴格保密的，您的個人信息不會出現(xiàn)在任何研究報告和公開出版物中。在必要的情況下只有研究者、中辦者、監(jiān)查者、倫理委員會和相關部門有權查閱您所有的研究記錄資料。我們將在法律允許的范圍內(nèi)，盡一切努力保護您個人醫(yī)療資料的隱私。如果您有任何與本項研究有關的疑問或不理解的事情，您隨時可以向調(diào)查人員提出。

“我已經(jīng)閱讀了上述有關本研究的介紹，而且有機會就此研究同調(diào)查者討論并提出問題，我提出的所有問題都得到了滿意的答復?！?/span>

第一部分 

調(diào)查對象基本信息

1.姓名：
2.性別：
3.年齡（周歲）：
4.受教育水平：
5.您所在的社區(qū)：
6.您的居民健康檔案編號：

第二部分 

社區(qū)老年人跌倒風險因素調(diào)查問卷

一、個人因素
1. 過去一年中我曾跌倒過。
同時，我存在以下情況（可多選）：
2. 在過去6個月內(nèi)我的體重下降超過5%。
您目前的體重（單位：kg，保留小數(shù)點后2位）？請?zhí)顚懀?/legend>
3. 我有時覺得走路不穩(wěn)或者需要使用助行器/拐杖才能走路，或是醫(yī)生建議我使用助行器/拐杖走路。
4. 我存在感覺功能異常（肢體麻木）或下降（如視力和聽力功能）。
5. 我經(jīng)常小便時需要往衛(wèi)生間跑或者快走(尿急)。
二、家庭因素
1. 是否獨居？
如果非獨居，請問家庭照護方式？
2. 我的家庭居住地房屋類型（按城市/農(nóng)村住宅產(chǎn)權形式分類。參照組：電梯商品房）？
有無電梯？
3. 我的居家環(huán)境（室內(nèi)照明、衛(wèi)浴設施、地面及物品擺放等）安全或?qū)嵤┝诉m老化改造。
三、組織（社區(qū)）因素
1.所在的社區(qū)設有無障礙通道或戶外照明良好。
2.所在的社區(qū)設有哪些適老化設施？
3.曾使用的防跌倒智能化監(jiān)護設備類型？
4.參加社區(qū)組織的社交活動的頻次？
四、社會及公共政策因素
1.我所在的城市或街道實施了適老化公共環(huán)境改造（房屋建筑改造、道路系統(tǒng)維護）。
2.我知曉或享受過老年人跌倒相關政策（例如，跌倒風險評估入戶服務，居家適老化改造補貼）。

第三部分 

社區(qū)老年人跌倒健康意識自評

針對高跌倒風險社區(qū)老年人要進行全面的多因素跌倒風險評估，其內(nèi)容除了考慮步態(tài)與平衡能力等客觀跌倒風險因素，還需要考慮老年人對跌倒的擔憂程度、跌倒原因的認識、跌倒預防知識的了解等主觀跌倒風險因素，為個體化干預決策提供信息。為了進一步預防社區(qū)老年人跌倒，了解社區(qū)老年人對跌倒的認識和預防意識，誠邀您繼續(xù)填寫社區(qū)老年人跌倒健康意識調(diào)查！請根據(jù)您的具體情況在5個選項中選擇一項。

一、防跌倒意識

1. 我清楚知道跌倒對健康的重要性，且充分了解跌倒及預防跌倒的相關知識（如跌倒的原因、風險和后果，以及相關預防知識、政策和措施等）。

二、防跌倒健康信念

1. 我認為自己比一般人更容易跌倒。
2. 我認為跌倒可能會帶來嚴重的風險和后果。
3. 我覺得在日常生活中采取相應措施預防跌倒很有必要。
4. 我在采取跌倒預防措施過程中存在障礙或負面感受。

三、防跌倒效能

1. 我有信心自己在進行日常生活活動時能避免跌倒或跌傷。
2. 我會主動地采取相應措施去避免跌倒。

四、其他心理

1. 我存在與跌倒相關的其他心理（跌倒恐懼，抑郁，孤獨感）。
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